Secretaria de
Esportes

Projeto Recife Corre - Ficha de Inscrição

IDENTIFICAÇÃO DO CORREDOR

CPF *
Nome *
Data de Nascimento *
Gênero *

ENDEREÇO

CEP *
Logradouro *
Número *
Complemento
Bairro *
Cidade
UF
Celular *

ANAMINESE

Cálculo do IMC
Peso *
Altura *
IMC *
Classificação IMC *
Obesidade (grau) *
Doenças Pré-existentes
Quais? *
Faz uso de medicação contínua? *
Qual? *

Teste 1: PAR-Q

1- Seu médico já disse que você possui um problema cardíaco e recomendou atividades físicas apenas sob supervisão médica? *
2- Você tem dor no peito provocada por atividades físicas? *
3- Você sentiu dor no peito no último mês? *
4- Você já perdeu a consciência em alguma ocasião ou sofreu alguma queda em virtude de tontura? *
5- Você tem algum problema ósseo ou articular que poderia agravar-se com a prática de atividades físicas? *
6- Algum médico já lhe prescreveu medicamento para pressão arterial ou para o coração? *
7- Você tem conhecimento, por informação médica ou pela própria experiência, de algum motivo que poderia impedí-lo de participar de atividades físicas sem supervisão médica? *

Teste 2: Fatores de Risco para Doença Coronariana

1- COLESTEROL - Acima de 240 mg/l ou desconhecida (não sabe)? *
2- PRESSÃO ARTERIAL - Acima de 140/90 mmgHg , desconhecida ou usa medicamento para a pressão? *
3- TABAGISMO - fuma? *
4- ÁLCOOL - Consome bebida alcoólica? *
5- DIABETES - Tem diabetes de qualquer tipo? *
6- HISTÓRIA FAMILIAR DE ATAQUE CARDÍACO - Pai ou irmão antes de 55 anos ou Mãe ou irmã antes dos 65 anos? *
7- SEDENTARISMO - Atividade profissional sedentária e menos de 30 minutos de atividade fisica pelo menos 3 vezes por semana *

RENDIMENTO

Pratica atividade física? *
Qual? *
Quanto tempo parado? *
Qual a distância que você consegue correr? (Km) *
Tempo *
PARECER CARDIOLÓGICO (ANEXE ABAIXO)
Maximum file size: 256 MB

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